オンライン診療申し込みフォーム

以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。
※初診の方(3ヶ月以上来院されていない方を含みます)のオンライン診療・電話再診は行っておりません。
※処方箋の発行には、お顔の見えるテレビ通話が必要です。(音声のみの通話では処方箋が出せません)

カルテ番号
必須
氏名
必須
電話番号
必須
メール
アドレス
(確認有り)
必須

入力いただいた内容の控えが自動返信でメールが来ます。

保険証
必須
 

前回診療時より変更がある場合は、撮影した保険証の画像を下記メールアドレスに添付してお送りください。
info@m-onaka.com

住所
必須
 

前回診療時より変更がある場合は下記にご入力ください。

変更後ご住所

記入例:
〒192-0083 東京都八王子市旭町12-12

かかりつけ薬局名
必須
かかりつけ薬局
電話番号
必須
かかりつけ薬局
FAX番号
電話機種
必須
 

固定電話やガラケー等はオンライン診療出来かねます。

使用可能アプリ
 

どちらもビデオ通話で診療します。
LINEにて診療される方は、友達登録をした際にご本人様確認のため、氏名と診察券番号をトークで送信をお願いします。

予約希望日
必須

4月22日(水)

※当日、翌日のご予約は出来かねます。ご希望の場合は、お電話にてご相談ください。

予約時間
必須
 
希望医師
必須
 
希望医師名
(希望ありの方)
受診理由
必須
身分証提示
必須
 

オンライン診療では、本人確認のため顔写真のはいった身分証明書(運転免許証、マイナンバーカードなど)をご提示いただく必要があります。手元に準備してください。

お支払は振込対応となります。後日請求書をお送りいたします。
ご自宅にお送りする請求書とお薬が処方された場合の薬局への送料はご負担いただきます。
処方日数の上限は28日(初めて出る処方は14日)までとなります。
午前中の医師をご希望の場合はお電話にてお申込みください。

上記同意
必須
  

まずはお気軽に
お問い合わせください!

苦しくない内視鏡検査、痔の日帰り手術等、
おなか・おしりのお悩みは当院まで。

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